管理・思維
Pro5 Whys 五問追因
5 Whys · 出處: Sakichi Toyoda · Toyota Production System
事故、bug、客訴、團隊摩擦——任何你想追到「真正原因」而不是停在表面症狀的問題
核心概念
豐田佐吉發明、後來成為豐田生產系統核心工具：對一個問題連續問五次「為什麼」，每次答案成為下一個「為什麼」的對象。設計目的是穿過症狀層、表現層、流程層，到達真正可以改的地方——通常那個地方不是「某人沒注意」而是某個系統設計缺陷。常見錯誤：問成五次「誰」（變成抓戰犯）、停在第二三層（仍是症狀）、把「為什麼」答成意見而非事實。原則上五次只是慣例，重點是問到一個你能真正改變的層。
引導問題預覽
使用這個框架時，你會被問到——
- 1.具體描述發生了什麼。寫事實，不寫評價。
- 2.為什麼 1：為什麼這件事發生了？
- 3.為什麼 2：為什麼上一個原因會發生？
- …還有 3 個問題
常見偏誤
並列對比
常見問題
為什麼是 5 次「為什麼」，不是 3 或 7？
5 是 Toyota 在 1950 年代從工廠經驗觀察出的中位數——大部分問題追到第 5 次會碰到根因。但 5 是經驗值不是規則：簡單問題 3 次就到底，深層系統性問題要追 7、8 次。判斷停止點的標準是「再問一次得到的答案是否已經是組織能控制的層級」（你能設計流程、改變結構、做出決定的層級），而不是次數。
5 Whys 跟魚骨圖（Ishikawa）有什麼差別？
5 Whys 是「向下垂直追因」——一條線追到底；魚骨圖是「向外水平展開」——一次列出所有可能類別的原因（人、機、料、法、環）。5 Whys 適合「明顯有一條主因」的情境（生產線出錯、客訴），魚骨圖適合「不確定哪個方向最有可能」的情境（產品銷量下滑、流失率上升）。多數時候先用魚骨圖找出最值得追的那條線，再對那條線跑 5 Whys。
怎麼避免找出「人為錯誤」就停下來？
把「某某員工沒注意」當作根因，是 5 Whys 失敗最常見的方式——它感覺像答案，其實只是「下一個為什麼」的入口。技巧：當你想到「人」時，再問一次「為什麼這個人會犯這個錯？是訓練不夠？流程設計讓人容易出錯？激勵機制錯誤？工具不對？」——這些才是組織能改的層級。Toyota 的原則：「如果同樣的人在另一個系統會不犯這個錯，那根因不在那個人。」
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